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산정특례는 중증질환이나 희귀질환을 앓고 있는 환자들에게 경제적 부담을 줄여주기 위한 제도입니다.
이러한 제도는 많은 사람들에게 큰 도움이 되지만, 혜택 적용범위를 정확히 이해하는 것이 중요합니다.
이번 글에서는 산정특례 대상질병과 그 혜택 적용범위에 대해 알아보겠습니다.
산정특례란?
산정특례는 국민건강보험에서 중증질환, 희귀질환, 그리고 일부 만성질환에 대해
보험 급여 혜택을 확대하여 진료비 부담을 경감시키는 제도입니다.
이를 통해 환자들은 보다 저렴한 비용으로 필요한 치료를 받을 수 있습니다.
산정특례 대상질병 범위
중증질환
암, 중증화상, 뇌혈관질환(뇌출혈, 뇌경색 등), 심장질환, 중증외상
희귀,중증난치질환
만성신부전증 (인공신장투석, 복막관류술, 신이식 후 조직이식거부반응억제제 투여),
혈우병, 장기이식(간,췌장,심장 등), 다제내성결핵, 광범위 약제내성 결핵, 일반 결핵
정신질환
조현병 등 특정 정신질환 (F20 ~ F29)
기타 희귀질환
비정형마이코박테리움증, 복잡 선천성 심기형(심실중격결손, 팔로네징후 등)
산정특례 혜택
산정특례 혜택은 주로 다음과 같은 범위에서 적용됩니다:
- 진료비 감면
- 외래진료 및 입원진료 시 본인부담금 경감
중증질환의 경우 본인부담금 5%, 희귀질환은 10%
- 약제비 지원
- 산정특례 대상질병 치료에 필요한 약제비 일부 또는 전액 지원
- 희귀질환 약제는 특례 대상에 포함되어 환자 부담 경감
- 검사비 지원
- 질병 진단을 위한 검사비 지원
- MRI, CT 등 고가 검사비의 본인부담금 경감
- 치료비 지원
- 수술비, 치료비, 재활치료비 등 지원
- 특정 치료에 필요한 보조기구 및 재료비 지원
산정특례 적용기간
①신청 시기에 따른 적용 시점
- 진단 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우, 확진일로부터 소급적용
- 진단 확진일로부터 30일 이후 신청은 신청한 날로부터 적용
◈암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증 치매
등록일로부터 5년
② 예외 사항
◈결핵
- 등록 시작일부터 치료 종료시 까지 적용
◈중증화상환자
- 등록일로부터 1년 / 조건에 따라 1년 연장 가능
◈뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상
- 최대 30일 ( 복잡선천성심기형 및 심장이식은 최대 60일)
③ 별도의 등록 불필요한 경우
- 뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상의 경우는 별도 등록 절차 없이도 해당 진료시 자동적용
※ 각각의 규정에 따라 환자들은 진단 후 빠르게 산정특혜 혜택을 받을수 있습니다.
각 질환의 특성에 맞는 적용기간을 확인하시기 바랍니다.
국민건강보험공단 산정특례 바로가기
- [국민건강보험공단 홈페이지] 접속
- [정책센터 >> 국민건강보험 >> 보험급여 >> 의료비지원] 클릭
- [본인일부부담금 산정특례 제도] 클릭
※산정특례 대상 질병 상세코드 정보 및 세부정보를 확인해볼수 있습니다.
산정특례 대상자 확인
2023년 기준으로 42개의 희귀질환이 추가 되었습니다.
현재까지 희귀질환은 1,165개이며, 중증난치질환은 208개로 지정되어있습니다.
지금 바로 산정특례대상자를 확인하세요.
산정특례 신청방법
산정특례를 신청하려면 다음 절차를 따라야 합니다
①국민건강보험공단이 승인한 진단요양기관 내 의사를 통해 진료를 받습니다.
환자는 의사를 통해 진료를 받고 해당 질환으로 확진판정을 받고 진단서 또는 소견서를 받습니다.
②산정특례 등록신청서 발급하기
담당 의사는 희귀질환 산정특례 등록 기준과 필수검사 항목의 검사를 실시한 후
건강보험 산정특례 등록신청서를 발급합니다.
③신청서 등록하기
환자가 서명날인한 등록신청서를 국민건강보험 홈페이지 EDI, 웹 포털 등록합니다.
(의료기관 신청 대행 또는 공단에 직접 제출)
④등록 여부 확인하기
신청인에게 SMS,이메일,알림톡 등을 통해 통보하거나
국민건강보험공단에서 신청서를 검토 후 승인하면 산정특례 등록이 완료됩니다.
⑤혜택적용받기
등록이 완료 되면 해당 질환에 대한 본인부담금 경감 혜택을 받을수 있습니다.
결론
산정특례 제도는 중증질환, 희귀질환, 만성질환을 앓고 있는 환자들에게 큰 도움이 되는 제도입니다.
혜택 적용범위를 잘 이해하고, 필요한 경우 적극적으로 신청하여 경제적 부담을 줄이시길 바랍니다.
이 글이 산정특례 제도를 이해하는 데 도움이 되셨기를 바랍니다.